Patologie trattate

 L’epifisiolisi consiste nello scivolamento della testa  femorale sul collo. Il carico sulla base di quest'ultimo e  la “debolezza” dello strato proliferativo della cartilagine di crescita epifisiaria sembrano esserne la causa.

E’ stata riportata un’incidenza di epifisiolisi negli Stati Uniti di 10.80/100 000 bambini tra i 9 e i 16 aa ma essa varia a seconda del sesso, della razza e della regione geografica: per esempio i maschi sono più frequentemente affetti rispetto alle femmine (13.35 versus 8.07 casi/100 000). L’etiologia esatta dell’epifisiolisi e’ tuttora sconosciuta, ma, sia fattori meccanici sia cause endocrinologiche, sono state chiamate in causa.  I fattori meccanici comprendono una maggiore retroversione del collo femorale, una coxa profonda e una debolezza della cartilagine di accrescimento  durante il periodo di rapido accrescimento. La letteratura indica nell'obesità  un importante fattore di rischio e correla alcune malattie endocrinologiche con l'epifisiolisi, in particolare con l’ipotiroidismo, l’insufficienza renale e  in pazienti in trattamento con ormone della crescita.

L’esordio dell’epifisiolisi tipicamente avviene durante il periodo di massima crescita adolescenziale (ragazzi con età compresa tra i 13 ed i 15 anni e  ragazze tra gli 11 ed i 13 anni), ma, a causa della tendenza alla crescita precoce osservata negli ultimi anni, l’età d' insorgenza è in continua variazione.

Il tipico paziente con epifisiolisi cronica stabile è un adolescente obeso, con una breve storia di dolori  all’anca, alla coscia o al ginocchio. Il paziente potrebbe presentarsi con una leggera o moderata zoppia, una camminata con extrarotazione del piede ingravescente, una limitazione della rotazione interna, oppure una posizione obbligata in rotazione esterna e flessione dell’anca. Un recente studio ha rivelato una bilateralità della malattia nel 32% dei pazienti

I pazienti affetti da epifisiolisi instabile presentano spesso un quadro di severo dolore all’anca che non permette al paziente di camminare con le stampelle. L’anamnesi può risultare positiva per dolore all’anca, al ginocchio o alla coscia e per un pregresso trauma di minore entità (una distorsione o una caduta insufficiente a causare una frattura dell’anca).  Solitamente, quando il paziente è già sdraiato sul lettino per la visita, mantiene un atteggiamento in extrarotazione dell’arto affetto e contrasta ogni movimento passivo dell’anca.  Vengono correntemente utilizzati numerosi sistemi di classificazione per l’epifisiolisi che possono venire suddivisi per durata dei sintomi prima della presentazione clinica, per abilità del paziente a camminare durante l’esordio o attraverso criteri radiografici. Il trattamento classico dell’epifisiolisi consiste nella fissazione in situ con vite cannulata o nelle osteotomie trocanteriche “compensatorie” o nelle osteomie cuneiformi su collo femorale. A nostro giudizio, tutte queste tecniche non hanno però ottenuto risultati soddisfacenti a lungo termine.

In un recente studio sul pinning in situ è stata riportata un' alta percentuale di risultati insoddisfacenti  a causa delle difficoltà tecniche nell’ottenere una riduzione anatomica; anche un altro importante lavoro, sottolinea che a lungo termine il 12% dei pazienti ha dovuto sottoporsi ad un ulteriore intervento ed ha riportato una prevalenza di artrosi precoce nel 15% dei pazienti. Sulla base di questi dati possiamo concludere che il pinning in situ, nei casi di scivolamento grave o moderato, non raggiunge l’obiettivo principale cioè la prevenzione dell’artrosi. Inoltre, il tasso di osteonecrosi con questa tecnica varia da 10 al 40%, riteniamo invece che la visualizzazione diretta e il rispetto della vascolarizzazione dell’epifisi possa diminuire questa percentuale.

Per quanto riguarda le osteotomie compensatorie, le più comunemente utilizzate sono le osteotomie intertrocanteriche e le osteotomie cuneiformi alla base del collo. Limite delle prime tecniche è la distanza dell’osteotomia dall’articolazione, l’impossibilità di trattare l’impingement prodotto dallo scivolamento e l’impossibilità di ripristinare una corretta anatomia dell’anca. Inoltre, l’osteotomia intertrocanterica crea una deformità indesiderata in caso di successiva protesizzazione e diversi autori hanno mostrato scandenti risultati: ad esempio, sono stati riportati un 23% di scarsi risultati clinici e un 33% radiografici a 13,7 anni di follow-up.

Le osteotomie cuneiformi hanno anch’esse ottenuto risultati non brillanti. Gli alti tassi di complicanze descritte, a nostro giudizio, sono imputabili alla non conoscenza dell'importanza dei vasi retinacolari al tempo di queste pubblicazioni.

Il trattamento principale proposto dal nostro centro restituisce il normale asse all’epifisi femorale nel pieno rispetto della sua vascolarizzazione mediante lussazione chirurgica dell’anca. Inoltre nelle epifisiolisi di non recente insorgenza, si può eventualmente associare il trattamento delle lesioni del labbro acetabolare e/o un allungamento relativo del collo femorale tramite distalizzazione del gran trocantere.

 

 

 

 

 

Centro per la patologia traumatica e ricostruttiva dell’anca e del bacino

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